Tıp literatüründe, 1835 yılında Robert James Graves, guatrın gözdeki çıkıklık (proptoz) ile ilişkisini tanımlayan ilk kişidir. Graves oftalmopatisi, aşikar tiroid hastalığının başlangıcından önce, onunla birlikte veya sonra ortaya çıkabilir ve genellikle aylarca süren yavaş bir başlangıçtır
Hastalık 30 ila 50 yaş arasındaki kişileri etkiler. Kadınların Graves hastalığına yakalanma olasılığı erkeklere göre dört kat daha fazladır. Erkekler etkilendiğinde daha geç başlangıçlı ve kötü prognozlu olma eğilimindedirler. Tanı anında graves hastalığı olan hastaların tiroid fonksiyon testlerine göre %90’ının hipertiroidi, %3’ünün Hashimoto tiroiditi, %1’inin hipotiroidi ve %6’sında tiroid fonksiyon testlerinde herhangi bir anormalliğin bulunmayabilir.
Tiroide bağlı göz hastalığı (graves oftalmopati) olarak da bilinen Graves oftalmopatisi, üst göz kapağının çekilmesi, göz kapağı kapanmasının gecikmesi , şişme, kızarıklık , konjonktivit ve şişkin ve çıkık gözler ( ekzoftalmi ) ile karakterize, göz kaslarının ve göz çevresi dokularının otoimmün inflamatuar bir bozukluğudur. En yaygın olarak Graves hastalığı hipertiroidi olan bireylerde ve daha az sıklıkla Hashimoto tiroiditi olan bireylerde veya ötiroid olanlarda da görülür.
Otoantikorlar göz kaslarındaki fibroblastları hedef alır ve bu fibroblastlar yağ hücrelerine (adipositler) farklılaşabilir. Yağ hücreleri ve kaslar genişler ve iltihaplanır. Damarlar sıkışır ve göz çevresindeki sıvıyı boşaltamaz, bu da ödeme neden olur .
Yıllık görülme sıklığı kadınlarda 16/100.000, erkeklerde 3/100.000’dir. Yaklaşık %3-5’inde yoğun ağrı ve görmeyi tehdit eden korneal ülserasyon veya görme siniri sıkışması ile birlikte ciddi hastalık oluşur.. Pek çok otoimmün hastalıkla ilişkisi olan bu hastalık sigara kullanımı ile görülme sıklığını 7,7 kat artmaktadır. Bu sebeple sigaradan uzak durulmalıdır.
Hafif hastalık genellikle düzelir ve yalnızca suni gözyaşı ve mümkünse sigarayı bırakmak gibi rahatsızlığı ve kuruluğu azaltacak önlemleri gerektirir . Şiddetli vakalar tıbbi bir acil durumdur ve kortizonlu ilaçlar (steroidler) ve bazen de siklosporin ile tedavi edilir.Hafif hastalıkta hastalar göz kapağı gerginliği ve açık gözlerle başvururlar . Aslında üst göz kapağının çekilmesi, Graves’ hastalığının en sık görülen oküler belirtisidir. Bu bulgu, infraduksiyonda bakışta göz kapağı gecikmesi (Von Graefe belirtisi), supradüksiyonda göz küresi gecikmesi (Kocher belirtisi ), fiksasyon sırasında genişlemiş palpebral fissür ( Dalrymple belirtisi) ve göz kapaklarını tamamen kapatamama (lagoftalmus , Stellwag belirtisi ) ile ilişkilidir . Proptoz , göz kapağı retraksiyonu ve lagoftalmi nedeniyle kornea kuruluğa daha yatkındır ve kemozis , noktasal epitelyal erozyonlar ve üst limbik keratokonjonktivit ile ortaya çıkabilir . Hastalarda ayrıca üretilen gözyaşı miktarında ve bileşiminde azalma ile birlikte lakrimal bez fonksiyon bozukluğu da vardır. Bu patolojilerin spesifik olmayan semptomları arasında tahriş, gözde kum varmış hissi, fotofobi , batma ve bulanık görme yer alır. Ağrılar tipik değildir ancak hastalar sıklıkla orbital baskıdan şikayetçidir. İnflamasyona bağlı olarak periorbital şişlik de görülebilir.
Orta derecede aktif hastalıkta belirti ve semptomlar kalıcıdır ve artmaktadır. Göz dışı kasların iltihaplanması ve ödemi bakış bozukluklarına ve gözde kaymaya yol açar. Alt rektus kası en sık etkilenen kastır ve hastada kasın fibrozisine bağlı olarak yukarı bakışta dikey çift görme ve gözlerin yukarı kaldırılmasında kısıtlılık görülebilir . Bu aynı zamanda gözlerin göz içi basıncını da artırabilir. Çift görme başlangıçta aralıklıdır ancak giderek kronikleşebilir. Medial rektus en sık etkilenen ikinci kastır, ancak birden fazla kas asimetrik bir şekilde etkilenebilir.
Daha şiddetli ve aktif hastalıkta yörüngede kitle etkileri ve skatrisyel değişiklikler meydana gelir. Bu, ilerleyici bir ekzoftalmi , göz hareketlerini kısıtlayan kısıtlayıcı bir miyopati ve bir optik nöropati ile kendini gösterir . Orbital apeksteki göz dışı kasların genişlemesiyle optik sinir sıkışma riski altındadır. göz çevresi dokularda yağlanma veya artan orbital hacmi nedeniyle sinirin gerilmesi de optik sinir hasarına yol açabilir. Hastada görme keskinliği kaybı, görme alanı kusuru, afferent gözbebeği defekti ve renkli görme kaybı görülür. Bu acil bir durumdur ve kalıcı körlüğü önlemek için acil ameliyat gerektirir.
Göz çevresinin manyetik rezonans görüntülemesi, retro-orbital boşluğun daraldığını ve göz kaslarının genişlemesini gösterir ve Graves oftalmopatisi tanısını destekler. Gravestalığı orbital bir otoimmün hastalıktır. Tiroid uyarıcı hormon reseptörü (TSH-R), orbital yağ ve bağ dokusunda bulunan bir antijendir ve otoimmün saldırının hedefidir.
Histolojik incelemede, orbital bağ dokusunun lenfositler , plazmositler ve mastositler tarafından tutulum vardır . Enflamasyon , kaslarda kollajen ve glikozaminoglikanların birikmesine neden olur ve bu da daha sonra genişlemeye ve doku sertleşmesine yol açar . Ayrıca fibroblastlar ve yağ öncü hücreleri tarafından yağlanmanın artışı da vardır , bu da orbital yağ ve göz dışı kasların genişlemesine neden olur. Kemik orbital sınırları içindeki intraorbital içeriklerin hacmindeki bu artış, distiroid optik nöropatiye (DON), göz içi basınçlarının artmasına,göz çıkıklığına ve kemozis(konjonktival ödem) ve periorbital ödeme yol açan venöz dolgunluğa yol açabilir. Ek olarak, intraorbital yumuşak doku hacminin genişlemesi kemik orbitayı yeniden şekillendirilebilir ve genişletebilir, bu da bir tür oto-dekompresyon olabilir.
Graves oftalmopatisi, mevcut göz belirtileri ve semptomlarla klinik olarak teşhis edilir, ancak antikorlar (anti-tiroglobulin, anti-mikrozomal ve anti-tirotropin reseptörü) için pozitif testler ve tiroid hormon düzeyindeki (T3, T4 ve TSH) anormallikler, hastalığın tanısını koymaya desteklenmesine yardımcı olur.
Orbital görüntüleme, Graves oftalmopatisinin tanısı için tamamlayıcı bir araçtır ve hastaların hastalığın ilerlemesi açısından takip için izlenmesinde faydalıdır. Bununla birlikte, körlüğe yol açabilecek yörünge apeksindeki ekstraoküler kas tutulumunu değerlendirmek için Bilgisayarlı Tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilinir. Bu nedenle, optik sinir tutulumundan şüphelenildiğinde BT taraması veya MRI gereklidir. Nörogörüntüleme de en karakteristik bulgular, genellikle iki taraflı, tendonların boyutlarının korunduğu kalın ekstraoküler kasların görüldüğü propitozistir.
-Yaşın 50’den büyük olması
-Semptomların 3 aydan kısa sürede hızlı başlaması
-Sigara içilmesi
-Şeker hastalığı varlığı
-Şiddetli veya kontrolsüz hipertiroidizm
-Pretibial miksödem varlığı
-Yüksek kolesterol seviyeleri ( hiperlipidemi )
-Periferik damar hastalığı
Sigara içmemek veya sigara bırakılması literatürde en yaygın olan öneridir. Selenyum kullanımı, bazı yeni araştırmalar da statin kullanımının yardımcı olabileceğini düşünülmektedir
Bazı kişilerde semptomlar bir yıl içinde kendiliğinden gerilesede birçoğunun tedaviye ihtiyacı vardır. İlk adım tiroid hormon düzeylerinin düzenlenmesidir. Gözün suni göz yaşları ile göz kurumasına bağlı kornea hasarını önlemek için kullanılmalıdır. Kortikosteroidler orbita inflamasyonu azaltmada etkilidir, ancak yararları tedavinin kesilmesi ile sona erer. Kortikosteroidlerin tedavisi de birçok yan etkisi nedeniyle sınırlıdır. Radyoterapi akut yörünge inflamasyonunu azaltmak için alternatif bir seçenektir. Ancak etkinliği konusunda hala tartışmalar var. Sigarada proinflamatuar maddeler bulunduğundan inflamasyonu azaltmanın basit bir yolu sigarayı bırakmaktır . Teprotumumab-trbw ilacı da kullanılabilir. Hafif hastalıkta selenyumun varlığına dair geçici kanıtlar vardır . Ocak 2020’de ABD Gıda ve İlaç İdaresi , Graves oftalmopatisinin tedavisi için teprotumumab-trbw’yi onaylamıştır.
Total veya sub-total tiroidektominin, belki 12 aylık bir gecikmeden sonra , TSH reseptör antikorlarının (TRAb) düzeylerini düşürmeye ve bunun sonucunda göz semptomlarını azaltmaya yardımcı olabileceğine dair bazı yayınlar olmasına rağmen tiroid ameliyatının Graves hastılığı üzerine etkisi tam olarak netlik kazanmamıştır. Bu sebeple Graves hastalığını hastalık başladıktan sonra tiroid hastalığından ayrı düşünmek daha doğru olacaktır.
Orbitanın basıncını azaltmak, proptozu iyileştirmek ve diplopiye neden olan şaşılığı gidermek için cerrahi yapılabilir . Kişinin hastalığı en az altı ay stabil kaldıktan sonra ameliyat yapılır. Ancak ciddi vakalarda, optik sinir sıkışmasından kaynaklanan körlüğü önlemek için ameliyat acil hale gelir. Göz yuvası kemik olduğu için göz kası şişmesinin yerleşebileceği hiçbir yer yoktur ve sonuç olarak göz öne doğru çıkıntılı bir konuma itilir. Orbital dekompresyon, bir veya daha fazla sinüsün açılması için göz yuvasından bir miktar kemiğin çıkarılmasını ve böylece şişmiş dokuya yer açılmasını ve gözün normal pozisyonuna geri dönmesine izin verilmesini ve ayrıca görmeyi tehdit edebilecek optik sinirin sıkışmasının hafifletilmesini içerir.
Göz kapağı ameliyatı Graves oftalmopati hastalarında en sık uygulanan ameliyattır. Hastanın görünümünü ve oküler yüzey maruziyet semptomlarını düzeltmek için üst ve alt göz kapağına kapak uzatma ameliyatları yapılabilir. Levator palpebra kasının marjinal miyotomisi palpebral fissür yüksekliğini 2-3 mm azaltabilir . Daha ciddi bir üst kapak retraksiyonu veya ekspoze keratit olduğunda, lateral tarsal kantoplasti ile birlikte levator palpebra nın marjinal miyotomisi önerilir. Bu işlemle üst göz kapağı 8 mm’ye kadar indirilebilir. Diğer yaklaşımlar arasında müllerektomi ( Müller kasının rezeksiyonu ), göz kapağı aralayıcı greftleri ve alt göz kapağı retraktörlerinin çekilmesi yer alır. Alt göz kapağındaki fazla yağın alınması için blefaroplasti de yapılabilir.
